Há uma recorrente confusão quando se trata dos termos que envolvem a abreviação da vida e suspensão de tratamentos médicos. Antes de começar o debate, precisamos ter claras estas diferenças e o caminho para se compreendê-las é pela Bioética, a ciência da ética médica. Segundo citado em um dos cadernos de bioética publicado pelo Centro de Bioética do Conselho Regional de Medicina de São Paulo, a bioética “é o estudo sistemático das dimensões morais – incluindo visões, decisões, condutas e políticas das ciências da vida e dos cuidados da saúde, utilizando extensa variedade de metodologias éticas, num contexto disciplinar”. A Bioética deve ainda ser entendida como uma área de conhecimento que reflexiona sobre os aspectos éticos das realidades psicossocial e biológica do homem. Sua instituição representativa, a Sociedade Brasileira de Bioética (SBB), é relativamente nova, criada em 18 de fevereiro de 1995. Em 2002, já possuía 300 sócios em diversas áreas, reforçando seu caráter multidisciplinar.
Para Marco Segre, professor de medicina e membro da Comissão de Bioética do HC/FMUSP, do CONEP (Comissão Nacional de Ética em Pesquisa) e presidente da Sociedade de Bioética de São Paulo (SBSP), a bioética não é um estatuto ou lei, mas uma concordância e reflexão da discussão sobre vida e saúde humana. “Toda questão ética é criada a partir do conflito”, reflete. De acordo com o presidente da Câmara de Bioética do Conselho Regional de Medicina de São Paulo e professor da faculdade de medicina da USP, Reinaldo Ayer, atualmente existem poucos profissionais lidando com a ciência. “Há a necessidade da população aprofundar este debate não somente no campo da medicina, mas dentro dela e, não somente aspectos éticos relacionados à família, mas quanto à dor e à velhice”. Ayer alerta que, por mais que a bioética visa discutir dilemas éticos importantes, ainda há pouca discussão entre os próprios bioeticistas, principalmente quanto à questão do doente terminal. Ele cita um congresso de Bioética em Recife, realizado em 2004, no qual o tema de suspensão de tratamento foi apenas suscitado e alguns bioeticistas ficaram indignados, incluindo um membro da SBB. “Ele disse que não era possível que a Sociedade Brasileira de Bioética colocasse a discussão da suspensão de métodos de suporte de vida, pois ela pertence a Deus”, revela.
Vida e qualidade de vida
De acordo com a Enciclopédia de Bioética, editada pelo grupo editorial americano Thomson Gale, a vida é definida por diversos conceitos ao longo da história. De acordo com a visão cristã e judaica, ela é um presente de Deus. Já, de acordo com o filósofo Aristóteles, é a possessão de uma alma ou força vital, através da qual uma entidade é animada e ganha forma. Ávida já foi até mesmo considerada um esquema de entidades animadas, classificadas de acordo com sua proximidade com Deus. Até que a teoria evolucionista de Darwin, na qual o conceito de vida muda radicalmente ao ser interpretado como a conexão de todas as coisas vivas e algo que pode ser estudado isoladamente, seja a transição para seu conceito atual na ciência moderna. Agora, ela é considerada um mecanismo biogenético de hereditariedade, no qual se reproduz a si mesma e está relacionada a qualidades como se mover, reproduzir e crescer. “Quando éramos crianças, vida era quando o coração estava batendo. Depois surgiu a morte cerebral e hoje se discute a questão do sentido de vida. Acho que há vida a partir do momento que as pessoas conseguem ter uma função ou um sentido”, declara Padre Anísio Baldessin, camiliano do Hospital São Camilo há 23 anos e capelão do HC/FMUSP há 13. “No ambiente hospitalar, vida é quando você tem qualidade de vida. No momento em que a pessoa está inconsciente, respira por aparelhos e não tem nenhuma perspectiva de recuperação, isso, para mim, já não é vida e passa a ser sofrimento e um prolongamento do processo de morrer”.
Ainda de acordo com a Enciclopédia de Bioética, os graus de morte perante a medicina tornam a definição do conceito mais complexa, pois devem ser levadas em conta a morte cerebral, a dupla morte, com insuficiência respiratória; e a morte tripla, onde nenhuma parte do corpo pode ser doada a terceiros. Mas a problemática não reside tanto em seus graus biológicos, mas nos morais. A dúvida quanto à vida como um processo, uma posse ou um direito é recorrente quando se fala em terminalidade de vida e a discussão suscita o termo qualidade e dignidade de vida, onde uma vida pode ser caracterizada de acordo com conceitos subjetivos individuais, como andar ou viver sem depender de terceiros. Mas é a sua artificialidade que é o centro do debate, pois a tecnologia consegue hoje produzir, estender e, até mesmo, redesenhar formas humanas, alterando tanto seu começo quanto seu fim. Para Beatriz Gutiérrez, diretora da divisão de enfermagem clínica do Hospital Universitário da USP, a tecnologia avançada pode levar o paciente a ficar sem qualidade de vida. “Precisamos perceber até que ponto é vantajoso o paciente estar somente sofrendo e passando por mais procedimentos médicos”.
Eutanásia ativa
Eutanásia ativa é caracterizada quando há um acordo entre médico e/ou família e o paciente para terminar com a vida do último. Seja ministrando uma dose letal de medicamento ou retirando o aparelho de respiração, sem o qual morre em questão de segundos, a interferência de outra pessoa é ativa. Este é o exemplo que nos dá o filme Menina de Ouro, a história de uma jovem boxeadora que fica tetraplégica em uma de suas lutas e faz um acordo com seu treinador para morrer, alegando que sua vida perderia o sentido ao trocar suas lutas vitoriosas e seu intenso exercício físico por uma vida na cama de um hospital. À noite, ele entra escondido em seu quarto no hospital e lhe ministra uma dose letal de adrenalina, que faz com que morra em segundos.
“Eutanásia é o ato de desligar um aparelho por meio de uma interferência ativa”, define José Antônio Clarete Alves da Luz, dentista especializado em odonto geriatria e membro do grupo de cuidados paliativos da UNIFESP. Porém, para o padre camiliano Leo Pessini, em seu livro Eutanásia. Por quê abreviar a vida, ela deve ser vista por uma temática que engloba os outros conceitos. “Levando em consideração esta temática global, propomos trabalhar com o conceito de eutanásia como um ato médico que tem como finalidade eliminar a dor e a indignidade na doença crônica”.
Suicídio Assistido ou Eutanásia Passiva
O suicídio assistido, ou eutanásia passiva, é quando o médico ou qualquer pessoa do relacionamento do paciente lhe provê todo o material necessário para que se suicide, mas não realiza ativamente o ato final. Ela somente se assegura de que a dose ministrada irá matar e faz com que o paciente a aplique em si mesmo. O caso verídico do espanhol Ramón Sampedro, retratado no filme Mar Adentro, se encaixa no exemplo. Tetraplégico devido a uma grande queda no mar, ele passa a vida lutando pelo direito à eutanásia e, no momento em que não o consegue perante a lei, faz com que seus amigos lhe dêem os meios de se suicidar, já que não o pode fazer sozinho. Para não incriminá-los, faz com que cada um ministre um pequeno ato para culminar na solução final que ele mesmo bebeu. Além disso, filmou todo o processo para que houvesse uma prova de que estava se suicidando, consciente de sua ação e seus amigos só estavam assistindo e não poderiam ser processados, ou por deixarem um copo na mesa onde estava localizado, ou por colocarem determinada substância em uma solução, consecutivamente.
Após o lançamento do filme, houve a tentativa da justiça espanhola processar Ramona Maneiro, 44 anos, após sua declaração na imprensa confirmando que foi quem ministrou o ato final para o suicídio de Ramón, ou seja, colocou o copo com o canudo e a solução letal na sua frente. Mas logo o processo foi arquivado por uma juíza da cidade espanhola La Coruña, que considerou os fatos prescritos e que a investigação, aberta após a morte de Sampedro, em 1998, não chegou a nenhuma conclusão. De acordo com os preceitos da bioética, não há diferenças morais entra causar a morte ativamente ou assisti-la. “Na eutanásia, a pessoa deseja morrer: ou ela não pode ou quer que alguém faça por ela. O que configura a eutanásia é o pedido explícito e alguém que o faz. Se você fizer uma pequena alteração neste processo, você tem uma segunda estância, que se chama suicídio assistido”, analisa a psicóloga especialista em tanatologia, a ciência que estuda a morte, Maria Júlia Kovács, pesquisadora do Laboratório de Estudos sobre a Morte (LEM), do Instituto de Psicologia da USP.
Distanásia
A distanásia é o antônimo da eutanásia e é considerado antiético pelo Código de Ética Médica. Consiste em persistir em um tratamento que não irá curar ou melhorar o estado de saúde do paciente, mas apenas prolongar uma dor que pode chegar até mesmo à tortura. Segundo o padre camiliano Leo Pessini, em seu já citado livro, a distanásia é a “obstinação terapêutica em que a tecnologia médica é usada para prolongar penosa e inutilmente o processo de agonizar e morrer”. Daniel Denzhelin, diretor da UTI do Hospital do Câncer, reconhece que a medicina e o tratamento têm limites e a distanásia é a figura clínica que consiste em tratar o que já foi tratado. “Ela acontece em todos os lugares, incluindo a UTI. Para Caio Rosenthal, infectologista do Hospital Emílio Ribas e conselheiro do Conselho Regional de Medicina de São Paulo (CREMESP), os médicos recém-formados são os que costumam ministrar processos distanásicos, investindo e prolongando mais freqüentemente a vida do paciente. “Talvez pela sua inexperiência”, analisa.
Ortotanásia
A ortotanásia consiste em suspender um tratamento de uma doença incurável que só irá prolongar o sofrimento do paciente. Ela é o meio termo entre eutanásia e distanásia, pois visa trazer qualidade de vida à fase terminal do paciente. Já foi até mesmo regulamentada pela Lei Covas, criada quando o ex-governador paulista, Mário Covas, estava com câncer e queria ter este direito regulamentado. Este procedimento é geralmente ministrado em pacientes com câncer, nos quais se aplicam amplas doses de sedação e se descarta a internação na UTI (Unidade de Terapia Intensiva), para que o paciente possa morrer ao lado dos parentes, apenas controlando os sintomas de dor, medida tomada pelos paliativistas.
“É a supressão de medidas heróicas de manutenção da vida, mas que não têm efeito imediato. Você apenas deixa que o processo de morrer aconteça naturalmente. Esse tipo de eutanásia que você não injeta, mas suspende um tratamento essencial ao paciente, tem aceitação na categoria médica. É a ortotanásia”, conclui Reinaldo Ayer. Para Sílvio Narvar Ribas Sobrinho, agente de pastoral da capelania católica, representante da religião católica na equipe de cuidados paliativos e coordenador de projetos de ações sociais do Hospital Emílio Ribas, a ortotanásia acontece quando não há possibilidade de cura, mas se quer ter qualidade de vida. “A igreja, assim como a bioética, diz que, quando você está nos últimos instantes, sejam retirados todos os recursos extraordinários de prolongamento da vida. Isto seria a ortotanásia”, define.
Mistanásia ou eutanásia social
A eutanásia social, ou mistanásia, engloba os pacientes que não têm como ingressar no sistema médico público, seja por falta de vagas ou apoio financeiro, e acabam morrendo. Pode ser motivada por erros médicos ou motivos econômicos. Um exemplo é o caso ocorrido em maio de 2005, quando a empregada doméstica Ana Maria de Souza, 39 anos, entrou em coma após cerca de vinte horas à espera de uma transferência para fazer um exame no cérebro, no Pronto-Socorro de Santana (zona norte), que atende 16.500 pessoas/mês. Quando foi finalmente levada para o Hospital Estadual do Mandaqui, onde se descobriu que havia sofrido um derrame, ela faleceu. A Secretaria Municipal da Saúde abriu, na época, uma investigação, a segunda em menos de uma semana no PS citado. Na semana anterior, uma moradora de rua, Fátima Gonçalves, 49 anos, havia também falecido em frente à unidade e o caso foi investigado pela polícia, o Ministério Público e o Conselho Regional de Medicina.
Para Rosenthal, a mistanásia ocorre em pessoas que não têm acesso ao sistema de saúde. “É um morador de rua que está com pneumonia e morre ou um sujeito que tem uma diarréia, se desidrata, não tem auxílio médico e morre na favela. É a grande eutanásia”. Já para Marco Segre, a idéia de uma eutanásia que não é solicitada pelo paciente ou pela sua família, mas que é estabelecida pelo Estado e vale em determinadas circunstâncias, faz com que a autonomia seja restringida, ainda que isso possa se justificar em determinadas circunstâncias. Ele cita o projeto do Ministério de Saúde deste ano, que anunciou que iria normatizar a permanência dos pacientes nas UTIs por causa da grande demanda, pois não faria sentido manter um paciente internado na unidade quando não há expectativa nenhuma de vida. “Essa seria a eutanásia social. Eu acharia válido, mas somente o fato do Ministério da Saúde ter divulgado que poderia normatizar isso fez com que a OAB e o Conselho Federal de Medicina criassem uma resistência muito grande, pois está relacionada à idéia do Estado interferindo na vida das pessoas e matando”. Para ele, atualmente é mais difícil se aprovar a eutanásia social do que aceitar, em determinadas circunstâncias, a abreviação da vida a pedido do paciente. Já André Perdicaris, vice-presidente da Sociedade Brasileira de Cancerologia, a mistanásia é a morte social. “Temos um sistema de saúde que não atende a todos, despreparo profissional e instituições que segregam ou dificultam o espaço para pacientes terminais, nas quais não existe a possibilidade de se tratarem nem com analgésicos e são abandonados”, conclui.